总则

• 目标为整合多级医疗机构优势，规范糖尿病视网膜病变（DR）远程医疗应用，提升基层DR筛查诊疗能力，推动DR防控
• 覆盖内容含基础设施要求、图像质量要求、转诊标准、远程管理目标、人工智能应用、随访资料管理、患者知情同意、数据安全及经济学价值等

远程医疗概述

• 定义：借助医疗设备及通信、计算机等技术，通过传输数据、语音、图像等资料开展远距离诊疗，替代面对面问诊
• 延伸功能：包括基层人员培训、患者健康教育与全程管理，匿名化病例可作为教学资料
• 特点：高效、便捷、高依从性、早期干预、低消耗，重大公共卫生事件中具备独特优势

眼科远程医疗系统要求

• 系统构成：基层医疗卫生机构/医联体、远程医疗管理平台、上级医疗机构会诊中心
• 工作流程：基层人员采集眼底图像上传平台，上级专家阅片后反馈报告及诊疗建议，或开展远程视频会诊
• 设备配置：
  • 基础配置：30°～45°范围彩色数字眼底照相机
  • 推荐配置：相干光层析成像术（OCT）提高糖尿病性黄斑水肿（DME）诊断率，荧光素眼底血管造影术（FFA）检查眼底血管，广角照相机、相干光层析血管成像术评估周边病变
• 合规要求：图片采集、传输、存储、管理等全流程相关软硬件及人员配置需符合国家药监局规定、国家标准及法律法规

DR远程医疗眼底图片质量要求

• 采集要求：采用双视野眼底像，分别以视盘、黄斑为中心拍摄45°范围视网膜，覆盖约60°眼底区域，可清晰显示黄斑、视盘病变，区分拍摄伪影
• 基础质量标准：
  • 可清晰判读视盘、黄斑区、上下视网膜血管弓区是否存在异常
  • 对焦准确，清晰显示视网膜主干血管和神经纤维层
  • 曝光度以可分辨视盘表面小血管及后极部神经纤维层为准，老年人、屈光间质混浊者可适当增加曝光，青少年避免曝光过强
• 可信度评估：
  • 拍摄位置：黄斑/视盘中心距图片中心<1PD为达标，1～2PD为勉强达标，>2PD为未达标
  • 清晰度：眼底结构清晰可见为达标，勉强辨认为勉强达标，无法辨认为未达标
  • 可读范围：覆盖全图为达标，≥80%为勉强达标，<80%为未达标
• 整体质量评定：3项指标均达标为可信度良好，任何1项未达标为可信度差，其余为可信度尚可；质量不合格需重新拍摄
• 拍摄避坑：避免设备污斑、睫毛/异物虚影、图片周边黄色边缘、黄斑区暗影、图像整体模糊色暗
• 存储格式：推荐采用无损压缩的TIFF、PNG或JPG格式

DR远程医疗眼底照相注意事项

• 图像用途：用于眼底病筛查，为诊断、随访提供形态学资料，由上级医院眼科医师远程阅片后反馈结果
• 散瞳指征：矫正视力<0.5、年龄≥60岁、眼底像整体质量差、计划行多视野照相
• 散瞳规范：采用0.5％复方托吡卡胺滴眼液点眼，15～20min后瞳孔直径≥6.0mm，6～8h可恢复正常；闭角型青光眼患者散瞳前需检查周边前房深度、询问病史并测量眼压
• 复杂病情检查：采用标准七视野立体照相，包含视盘、黄斑及黄斑颞侧、颞上、颞下、鼻上、鼻下视野

DR远程医疗OCT和FFA图片要求

• OCT图片要求：
  • 单张图片以黄斑中心凹为中心，视盘垂直居中，必要时补充黄斑上下血管弓内图像
  • 可清晰判读视网膜各层结构，分层清晰、对光反射区分明显、玻璃体无明显噪点
  • 避免曝光异常、设备污斑、周边显示不清、图像模糊色暗，全分辨率保存图片
• FFA图片要求：
  • 采用7个照相视野，黄斑区采用30°～35°拍摄角度，覆盖视网膜后极部、近周边部、远周边部
  • 造影剂注入前完成自发荧光和无赤光眼底照相，重视早期图像采集
  • 严格掌握适应证和禁忌证，检查室配备急救设备，人员接受过急救培训
  • 避免曝光异常、设备污斑、周边显示不清、图像模糊色暗，全分辨率保存图片，推荐使用广角设备检查

DR远程医疗诊断标准

• 分级标准：参考《我国糖尿病视网膜病变筛查的图像采集及阅片指南（2017年）》进行DR远程分级评分，有条件的机构可结合OCT、FFA评估DR和DME
• DME判定：OCT显示黄斑区视网膜增厚未累及中心凹1mm范围为非累及中心凹黄斑水肿，累及该范围为累及中心凹黄斑水肿
• 阅片报告内容：患者资料及图片质量评估、DR及DME存在情况、DR分级、是否需转上级眼底病专科诊治
• DR分级评分细则：
  • 0级（0分）：无异常
  • 1级（1～4分）：1分=≤5个出血点；2分=6～10个出血点；3分=10～20个出血点；4分=＞20个出血点
  • 2级（5～8分）：5分=硬性渗出距黄斑中心凹1PD以外；6分=硬性渗出距黄斑中心凹1PD以内未累及中心凹；7分=硬性渗出距黄斑中心凹1PD以内累及中心凹；8分=硬性渗出累及黄斑4个象限
  • 3级（9～12分）：9分=棉絮斑累及黄斑区1个象限；10分=累及2个象限；11分=累及3个象限；12分=累及4个象限；附加+提示棉絮斑累及黄斑外或视盘鼻侧，++提示视网膜内微血管异常、静脉串珠/静脉襻
  • 4级：15分=视网膜新生血管；20分=视盘新生血管、视网膜前出血或玻璃体积血

DR远程医疗转诊标准和流程

• 转诊意义：发挥各级医疗机构优势，应对基层资源配置不均问题，保障患者获得早期规范治疗
• 各级机构职责：
  • 基层机构：承担DR首诊、健康宣教、长期随访工作，人员需接受规范化培训
  • 二级医院：组建DR管理团队，管理患者血糖、血压、血脂，负责DR诊断、并发症筛查及诊治，发挥承上启下作用
  • 三级医院：负责疑难重症患者诊疗，将病情稳定、方案明确的患者转诊至基层，推荐成立多学科诊疗门诊提升诊疗效率
• 转诊机制：构建专病联盟，实现规范化双向转诊，上下联动
• 转诊标准
  • 转上级医疗卫生机构
    • 基层缺乏DR筛查和诊疗设备
    • DR患者需调整治疗方案
    • DR病情恶化，基层无进一步治疗条件
    • 经上级眼科医师远程会诊，确认需转上级诊治
    • 转诊前可由内分泌等科室评估调整全身相关指标，优化流程
  • 转基层医疗卫生机构
    • 已在上级完成DR并发症筛查
    • 治疗方案确定且血糖水平基本控制稳定
    • DR症状体征得到控制或改善，医患双方均同意转回
• 转诊流程
  • 基层就诊检查后，由远程医疗管理平台发起远程阅片或视频会诊
  • 上级会诊中心研判后，符合转诊上级条件的，经双方医师及患者同意、上级线上接收后，可转诊门诊或住院，开通绿色通道
  • 上级就诊完成、符合转回条件的患者，转回基层治疗，定期随访

管理目标

• 提高患者依从性和随诊率，降低DR患者视力丢失风险
• 提高DR评估、诊断、管理效率及临床诊疗效果
• 以患者为中心，降低DR诊疗成本
• 推动形成基层首诊、双向转诊、上下联动的分级诊疗模式，提高患者基层首诊意愿
• 促进糖尿病保健与初级、专科医疗保健结合，提升远程医疗质量、效率和成本效益
• 推动基层广泛参与远程医疗，实现精准转诊、精准医疗，提高疑难重症救治水平
• 推荐联合多学科团队（糖尿病护理教育专家、医师、护士、营养师、运动专家、心理健康专业人员）开展综合管理，构建DR慢性病全程管理体系

人工智能技术应用

• 推荐人工智能深度学习与眼科远程医疗结合，用于社区、偏远山区等地区的DR筛查、诊断、监测
• 人工智能图像分析可用于DR初步筛查，灵敏度高，DR分级能力较好
• 眼底像结合OCT共同训练的人工智能模型，在糖尿病黄斑水肿（DME）识别诊断中更有优势，可推广用于相关远程医疗
• 人工智能应用可减轻诊疗人员工作量，进一步降低筛查和诊疗成本

随访管理

• 基层医疗卫生机构需记录DR患者眼病程、是否妊娠、是否合并其他眼病、血糖、糖化血红蛋白水平等危险因素
• 实行线上、线下结合的管理模式

知情同意管理

• 患者有权知情并自主选择参与远程医疗，可采用口头或书面知情同意形式
• 需告知患者可选择远程或非远程医疗服务
• 需向患者说明远程与面对面诊疗的区别、远程医疗的优势和风险、服务内容、服务流程

数据储存及访问管理

• 数据传输、访问、储存全流程需符合国家相关法律法规，保障数据安全
• 远程医疗系统需满足网络和软件安全协议要求，保护患者隐私，保障图片数据正确识别
• 确保数据完整性，诊疗数据保存于服务器禁止下载，诊疗流程在服务器内完成
• 所有数据访问者需通过安全验证，数据处理全程加密

经济价值

• DR早期筛查符合Wilson-Jungner筛查原则：DR是重要公共卫生问题，自然进展史明确、有早期可识别迹象，眼底照相是可行的无创筛查方法，有有效干预手段，早期干预可预防盲等严重并发症
• 基于远程医疗平台的DR筛查模式相比无筛查、传统面对面筛查，可提高质量调整生命年、减少可避免盲年，为最佳推荐策略
• 推荐年度远程医疗筛查，可根据患者年龄、血糖控制水平等危险因素调整间隔
• 可改善医疗资源分布不均、眼底专科医师不足现状，实现区域医疗资源共享，节约患者交通、等待时间等成本
• 构建远程医疗数据库可提升患者随访依从性，推动眼科优质诊疗资源扩容下延，完善眼科医疗质量控制体系

总结与展望

• 促进我国DR防控水平提升，提高基层DR筛查诊疗能力，推动DR攻坚行动
• 推动基层充分利用远程医疗系统，多方联动完善DR筛查和管理，预防控制DR发生发展，改善患者生活质量，减轻家庭及社会卫生经济负担